Исследование №1 Comparative efficacy of interpersonal psychotherapy and antidepressant medication for adult depression: a systematic review and individual participant data meta-analysis Zachary D. Cohen и соавт.
Psychological Medicine, 2024, том 54, с. 3785–3794.

КОГДА «ДЕПРЕССИЯ» ПРЕВРАЩАЕТСЯ В СТАТИСТИЧЕСКУЮ ЕДИНИЦУ
Недавно опубликован IPD-метаанализ Cohen и соавт. сравнил интерперсональную психотерапию (IPT) и антидепрессанты при депрессии у взрослых. Работа выглядит методологически солидно: 15 рандомизированных исследований, индивидуальные данные 1536 пациентов, сложные модели со смешанными эффектами.
Главный вывод звучит эффектно: IPT и антидепрессанты в среднем дают сходные результаты по депрессивной симптоматике.
Но здесь есть одна проблема.
Чтобы сравнивать эффективность лечения, сначала нужно понимать, что именно мы лечим.
А вот с этим в исследовании все гораздо сложнее.

«ДЕПРЕССИЯ» ЗДЕСЬ — НЕ ДИАГНОЗ, А ВХОДНОЙ КРИТЕРИЙ
Авторы фактически рассматривают депрессию как единый объект исследования.
Но в клинической психиатрии депрессия — это не обязательно самостоятельная болезнь.
Она может быть:
— эпизодом большого депрессивного расстройства;
— проявлением дистимического расстройства;
— вторичной по отношению к соматическому или неврологическому заболеванию;
— реакцией на жизненную ситуацию;
— частью другого психического расстройства.
И это не одно и то же заболевание с разными названиями.
В девяти исследованиях, для которых были получены индивидуальные данные, семь включали пациентов с большим депрессивным расстройством/депрессивным эпизодом, одно — пациентов с дистимическим расстройством, одно — пациентов с постинсультной депрессией. Отдельно изучалась группа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. При этом сопутствующие психические и соматические заболевания разрешались.
Это уже достаточно неоднородная клиническая реальность.
Причем важно сделать оговорку: биполярное расстройство в эту выборку формально не входило, поскольку критерии требовали униполярного расстройства. Поэтому говорить, что в исследовании непосредственно сравнивались пациенты с депрессией при БАР и без него, было бы неправильно.
Но сам принцип остается.
Исследователи объединяют под одним названием разные клинические ситуации, а затем спрашивают: какой метод «лучше лечит депрессию»?
Это примерно как сравнивать антибиотики и хирургическое лечение по показателю «уменьшение боли» — не выясняя, почему у пациента вообще возникла боль.
________________________________________
НЕИЗВЕСТНО ГЛАВНОЕ: КАК РАЗВИВАЛАСЬ СИМПТОМАТИКА?
Исследование в основном отвечает на вопрос:
«Каково состояние пациента после лечения?»
Но значительно хуже отвечает на вопрос:
«Как именно пациент к этому состоянию пришел?»
Это принципиально разные вещи.
В разных исследованиях IPT продолжалась от 6 до 20 сессий. Использовались и IPT, и сокращенная interpersonal counseling. Большинство исследований проводилось индивидуально, но продолжительность терапии существенно различалась.
При этом универсального момента «окончания лечения» фактически нет.
Авторы определяли post-treatment как показатель, полученный в конце острой фазы лечения согласно протоколу конкретного исследования. Дополнительно они проводили анализы для периодов 4–8 и 12–20 недель.
Получается странная конструкция.
Для одного пациента «результат лечения» — это условно несколько недель.
Для другого — значительно более длительный период.
А затем эти результаты превращаются в одну статистическую величину.
Но скорость ответа сама по себе является характеристикой эффективности лечения.
Если один метод приводит пациента к ремиссии за четыре недели, а другой — за шестнадцать, назвать их просто «одинаково эффективными» было бы клинически весьма странно.
Именно поэтому особенно интересно, что уже в 2026 году та же исследовательская группа отдельно изучала недельную динамику симптомов в первые шесть недель IPT и терапии СИОЗС. Исследование показало, что изменения отдельных симптомов происходят неодновременно: соматическая тревога и средняя бессонница могут изменяться раньше подавленного настроения. Авторы прямо отмечают необходимость более частых измерений для изучения последующих фаз лечения.
То есть вопрос о траектории выздоровления, который практически потерян в исходном метаанализе, оказывается совсем не второстепенным.

«ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ» — ЭТО ЕЩЕ НЕ «ВЫЗДОРОВЕЛ»
Есть еще более фундаментальная проблема.
В исследовании основным исходом является изменение выраженности симптомов.
Но психиатрическая эффективность — это не только снижение среднего балла по шкале.
Нам хотелось бы знать:
сколько пациентов действительно достигли ремиссии;
сколько из них оставались в ремиссии;
сколько времени потребовалось до ремиссии;
сколько пациентов продолжали нуждаться в лечении;
сколько пациентов рецидивировали.
В статье сообщается, например, что ответ — снижение симптомов минимум на 50% — наблюдался у 49,5% пациентов в группе IPT и 55,2% в группе антидепрессантов.
Но ответ ≠ ремиссия.
Пациент может уменьшить HAM-D на 50% и при этом остаться клинически депрессивным.
Поэтому вопрос «насколько снизился средний показатель?» не тождествен вопросу «сколько пациентов выздоровело?».
________________________________________
КАТАМНЕЗ СЛИШКОМ СЛАБ ДЛЯ СЕРЬЕЗНЫХ ВЫВОДОВ О ДОЛГОСРОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Особенно осторожно следует относиться к словам о долгосрочном результате.
Катамнестические данные были доступны всего для трех исследований.
Причем в одном из них пациенты, получавшие антидепрессанты, продолжали получать медикаментозную терапию в течение всего двухлетнего наблюдения, тогда как дополнительные сессии IPT им не предоставлялись.
Это принципиально важно.
Мы сравниваем:
антидепрессант + продолжающееся лечение
с
психотерапией, которая уже закончилась.
И затем пытаемся сделать вывод о долгосрочном сравнении двух методов.
Авторы сами называют недостаток долгосрочных данных серьезным ограничением.
Поэтому утверждение «в долгосрочной перспективе методы одинаковы» из этой работы делать нельзя.
Корректнее сказать:
доступных данных недостаточно, чтобы уверенно установить различия или их отсутствие в долгосрочной перспективе.
________________________________________
ГДЕ ЗДЕСЬ СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ?
Еще одна проблема — неоднородность самих пациентов.
Исследования проводились в США, Канаде и
…Продолжение см. ниже

реклама от администратора сайта

Индивидуальная и групповая психотерапия. Консультации кризисных пар. Коучинг. On-line консультации.
Психообразование. Групповая терапия. Интенсивные тренинги. Интернет-радио #P_S_Y
врач-психотерапевт, психиатр Юдицкий И.В.
УНП 692150445, 220004, Минск, ул. Танка, д.30 каб. 2а, +375296666838 (Telegram: @doctor_yudik)
р\с BY36 ALFA 3013 2569 0600 1027 0000, ЗАО “АЛЬФА-БАНК”
ул. Сурганова, 43-47, 220013 Минск, Республика Беларусь. СВИФТ – ALFABY2X, УНП 101541947, ОКПО 37526626
Ссылка на страницу ДОГОВОРА ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЫ – тут. Посещение – после собеседования по телефону и предоплаты (ч\з кассу любого банка, банкомат, интернет-банкинг с карточек VISA и MasterCard или с помощью расчётной системы ЕРИП). Наличные не принимаются. Портал для безопасной оплаты с карточки: YDIK.COM

Расписание (свободное время для записи на консультации и сеансы)

европейских странах; использовались клинические, общественные и другие способы набора пациентов.
В IPD-выборке 70,2% составляли женщины, средний возраст — 42,6 года.
Это не обязательно плохо.
Но тогда возникает вопрос:
для кого именно получен результат?
Для пациента психиатрической клиники?
Для пациента первичной медицинской помощи?
Для человека с хронической дистимией?
Для пациента после инсульта?
Для человека с первым депрессивным эпизодом?
Для человека с выраженными межличностными конфликтами?
Для социально благополучного человека?
Для человека, находящегося в тяжелой социальной ситуации?
Это не одно и то же.
Более поздний анализ этой же базы показывает еще одну проблему: даже базовые показатели были доступны не для всех участников. Средний исходный HAM-D рассчитывался только для 999 человек, а длительность текущего депрессивного эпизода — лишь для 569.
То есть даже такая принципиально важная характеристика, как сколько уже продолжается депрессия, была известна далеко не у всех.
________________________________________
НЕТ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ — И ЭТО НЕ МЕЛОЧЬ
Здесь нужно быть справедливым.
Если вопрос исследования звучит:
«Что эффективнее — IPT или антидепрессанты?»
то прямое рандомизированное сравнение двух методов действительно является нормальным дизайном.
Но если исследование начинает делать более широкие выводы об эффективности лечения депрессии, отсутствие третьей группы становится важным ограничением.
Нет:
— плацебо;
— списка ожидания;
— обычного лечения;
— минимального вмешательства;
— наблюдения без специфического лечения.
Поэтому исследование не позволяет ответить на другой важный вопрос:
какая часть улучшения связана именно со специфическим лечебным воздействием, а какая — с естественным течением состояния, регрессией к среднему, неспецифическим терапевтическим эффектом и другими факторами?
Особенно это важно при клинически неоднородной выборке.
Но здесь опять необходима точность: это не означает, что улучшение было «самопроизвольным». Для большинства включенных исследований речь шла о пациентах с депрессивными расстройствами, а не просто о кратковременной печали.
Проблема в другом: дизайн не позволяет надежно отделить специфическую эффективность от естественной динамики и неспецифических эффектов.
________________________________________
СМЕШИВАЮТСЯ РАЗНЫЕ ДОЗЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Еще один недооцененный фактор — доза вмешательства.
В одной работе IPT состояла из 6 сессий.
В другой — из 12.
В третьей — из 16–20.
В двух исследованиях использовалась вообще сокращенная IPC.
В таблице исследования продолжительность отражена как количество сессий, но нет единой характеристики частоты психотерапии, которая позволила бы ответить на простой клинический вопрос:
сколько часов терапевтического контакта получил пациент до оценки результата?
Для лекарственного препарата мы привыкли обсуждать дозу, длительность приема и приверженность.
Для психотерапии почему-то значительно легче сказать просто: «пациент получал психотерапию».
Но 6 и 20 сессий — это не одно и то же лечение.
________________________________________
ОСОБЕННО СТРАННО, ЧТО НЕ УЧИТЫВАЕТСЯ СТОИМОСТЬ И СКОРОСТЬ РЕЗУЛЬТАТА
Если мы сравниваем два метода лечения, почему эффективность должна измеряться только изменением психометрической шкалы?
Для пациента и системы здравоохранения имеют значение как минимум четыре параметра:
насколько хорошо помогает;
как быстро помогает;
как долго сохраняется эффект;
во сколько это обходится.
Психотерапия требует времени специалиста.
Антидепрессант требует назначения, приобретения и контроля приема.
При психотерапии может потребоваться 6, 12, 20 и более контактов.
Поэтому вопрос:
«Какой метод дает лучший результат на единицу затраченных ресурсов?»
является не экономическим дополнением к исследованию, а частью оценки реальной клинической эффективности.
Интересно, что одно из исходных исследований действительно изучало эффективность и затраты при сертралине и IPT при дистимии, но экономическая эффективность не вошла в систему исходов настоящего IPD-метаанализа.
________________________________________
9. Средний пациент снова прячет разные степени тяжести
Еще одна серьезная проблема — тяжесть депрессии.
Пороговые значения HAM-D при включении различались между исследованиями: например, ≥8, ≥13, ≥14, ≥15, ≥17 и ≥18.
Это очень существенный разброс.
Пациенты с HAM-D 8 и HAM-D 18 — совершенно разные клинические популяции.
А мы знаем, что тяжесть депрессии может влиять на выбор и относительную эффективность различных методов лечения.
Вместо анализа:
легкая депрессия → какой метод?
умеренная → какой?
тяжелая → какой?
мы получаем усредненную цифру для всех.
Это особенно важно потому, что IPD-метаанализ как раз дает техническую возможность исследовать модераторы эффекта на уровне отдельных пациентов.
Именно поэтому вопрос «кому что помогает?» здесь должен был быть одним из центральных.
________________________________________
И САМОЕ ИНТЕРЕСНОЕ: «НЕТ СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ РАЗНИЦЫ» ≠ «МЕТОДЫ ОДИНАКОВЫ»
Это, пожалуй, главная статистическая проблема интерпретации.
Авторы получили:
d = 0,088; p = 0,103.
То есть статистически значимого различия не обнаружено.
Но из этого логически не следует:
«IPT и антидепрессанты одинаково эффективны».
Не обнаружить различие — не значит доказать равенство.
Для доказательства эквивалентности или не меньшей эффективности нужен соответствующий дизайн и заранее определенные границы эквивалентности/не меньшей эффективности.
Правда, здесь есть важная деталь в пользу авторов: 95%-ный доверительный интервал основного эффекта составил −0,018–0,194, а авторы использовали d ≥ 0,24 как порог клинически значимого эффекта. То есть их данные действительно не указывают на клинически крупное преимущество одного метода над другим в рамках данного анализа.
Но это гораздо более скромный вывод, чем: «психотерапия и антидепрессанты одинаково эффективны».
________________________________________
И ВОТ ЗДЕСЬ ВОЗНИКАЕТ ГЛАВНЫЙ ПАРАДОКС
Исследование очень хорошо отвечает на вопрос:
«Есть ли в усредненной выборке заметная разница между IPT и антидепрессантами по показателю депрессивных симптомов в конце острой фазы?»
Ответ: большой разницы не обнаружено.
Но оно значительно хуже отвечает на вопросы, которые гораздо важнее клиницисту:
У кого?
При какой депрессии?
При какой тяжести?
При какой длительности заболевания?
Как быстро?
Сколько нужно сеансов?
Как долго сохраняется результат?
Кому нужна фармакотерапия, а кому психотерапия?
Кому нужно сочетание?
Именно эти вопросы сегодня представляются гораздо более содержательными, чем попытка определить абстрактного победителя в соревновании «психотерапия против антидепрессантов».
________________________________________
Исследование не доказало, что психотерапия равна антидепрессантам.
Современная психиатрия должна двигаться не к поиску универсального победителя — «таблетки или психотерапия», — а к ответу на более трудный вопрос: какому пациенту, с каким расстройством, на каком этапе болезни, при какой тяжести и с какой целью мы назначаем именно это лечение?