в Европе в 2021 году среди всех смертей от суицида 34% приходилось на людей старше 65 лет, при том что они составляли около 21% населения. Благодаря широкому информированию и внедрению различных программ экстренной помощи и поддержки в Европе показатели суицидов за последние 10–15 лет постепенно снижаются, но только не среди пожилых. Более того, внутри группы 75+ риск умереть от суицида растёт с каждым годом жизни, особенно высок он у мужчин старше 85 лет. В цифрах получается приблизительно такая картина: если взять за единицу стандартизированный показатель смертей от суицидов в ЕС, 10,4 на 100 тыс. человек, то у людей 65+ он выше в 1,7 раза, у людей в возрасте 85–94 лет – выше приблизительно в 3,5 раза, а у мужчин 85+ количество суицидов выше в 8 раз, чем в среднем по Европе. У мужчин вообще риск умереть от суицида выше в 3–3,5 раза, чем у женщин, а в возрасте 85+ он становится выше женского в 7 раз.
Почему так получается, что суициды у пожилых людей незаметны? По нескольким причинам: общее внимание СМИ и правительств из всех групп населения сейчас направлено больше всего на детей и подростков; сама по себе смерть в пожилом возрасте не выглядит чем-то необычным, и суициды как бы теряются на фоне общего роста смертности; когда умирает одинокий человек, на это с меньшей вероятностью обращают внимание; ну и сами суициды могут выглядеть как случайные передозировки лекарствами, которых в пожилом возрасте человек часто принимает множество.
Очень важной частью суицидального риска у пожилых людей является депрессия. В классификациях не выделяют отдельный вид такой депрессии, но всё же она имеет ряд особенностей по сравнению с таковой у молодых или зрелых людей. Часто пожилые люди с депрессией делают акцент не на сниженном настроении, а на соматических симптомах, таких как боли, нарушения пищеварения, слабость; могут говорить о рассеянности и снижении памяти, головокружении.
Важно, что когнитивное снижение может быть как симптомом депрессии, так и самостоятельным состоянием. Кроме того, ухудшение когнитивных функций может становиться триггером и депрессивных симптомов, и суицидов, поэтому когнитивные функции в пожилом возрасте всегда нужно оценивать дополнительно.
Повышают риск суицида в пожилом возрасте наличие хронической боли, онкологические заболевания, социальная изоляция и одиночество, беспомощность, утрата партнёра.
Для начальной диагностики или скрининга рекомендована специальная Гериатрическая шкала депрессии (GDS-15).
Как и в остальных случаях депрессии, не надо бояться задавать вопрос о суицидальных мыслях: многократно проверено и подтверждено, что такой вопрос не повышает вероятность суицидального поведения.
Сниженное настроение у пожилых людей часто воспринимается как возрастная норма, но это не норма. Депрессия в пожилом возрасте требует активного лечения. И это лечение должно сочетать в себе как психосоциальные мероприятия, так и внимательно подобранную фармакотерапию существующих заболеваний и депрессии.
Кстати, когнитивное снижение не является противопоказанием к психотерапии, её нужно адаптировать к восприятию человека: делать сессии более короткими, структурированными, материалы печатать крупным шрифтом, больше внимания уделять повторению уже оговорённых тем. При выявленных суицидальных рисках в пожилом возрасте, как и в других возрастных группах, полезно совместно составить план безопасности, включающий опасные симптомы, внутренние копинг-стратегии, людей и места, где можно получить помощь, профессиональные контакты, план ограничения доступа к потенциально смертельным средствам.
Фармакотерапия депрессии у пожилых
Фармакотерапия должна учитывать сопутствующие заболевания и характерные риски. По возможности надо избегать препаратов с антихолинергическим действием (пароксетин и трициклические антидепрессанты), препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию (антипсихотики с седативным эффектом), и препаратов, повышающих риск падений (кроме упомянутых антидепрессантов, ещё и дулоксетин). Надо учитывать, что все СИОЗС снижают свёртываемость крови, поэтому при параллельном приёме аспирина, клопидогрела, ингибиторов Ха-фактора, варфарина нужно контролировать риск кровотечений. СИОЗС повышают вероятность гипонатриемии, особенно если параллельно назначаются диуретики, которые часто назначаются в комбинации с антигипертензивными препаратами или при почечной недостаточности.
Антидепрессантами первой линии у пожилых являются эсциталопрам, сертралин и миртазапин. Последний имеет дополнительную пользу, если есть нарушения сна, но хуже справляется с тревогой и может вызывать набор веса. При сопутствующих хронических болях может быть полезен дулоксетин, с оглядкой на повышение риска падений, и венлафаксин, с оглядкой на частый побочный эффект в виде повышения артериального давления.
Важный общий принцип «start low, go slow» нужно трактовать правильно: начинаем с пониженных доз, например с 2,5-5 мг эсциталопрама или 25 мг сертралина, и повышаем дозу не через несколько дней, а не чаще чем раз в неделю, лучше вообще через 10-14 дней. При этом нет цели остановиться на низкой дозе, целевая доза – клинически эффективная: для того же эсциталопрама она составляет 10 мг, для сертралина – 50-200 мг.
Длительность лечения должна быть не меньше одного года, нежелательно резко отменять препарат, а при отмене следует делать это малыми шагами.
Если в вашем окружении или среди ваших родственников есть пожилой человек, которого давно не навещали, самое время это сделать. А если навещали, но интересовались только давлением/сердцем/сахаром/суставами, то очень важно в доверительной атмосфере задать вопрос, который может оказаться спасающим: хочется ли ему ещё жить?