Некоторые малообразованные недопсихологи довольно часто используют в критике психиатров надуманный тезис:
«Психиатры лечат симптомы. А лечить надо причину, а не симптом».
Фраза звучит убедительно. Более того, в ней есть доля истины: действительно, если мы устраняем только проявление болезни, не воздействуя на её механизм или причину, заболевание может продолжаться.
Но проблема в том, что эта фраза отражает очень упрощённое представление о медицинском и, особенно, психиатрическом мышлении.
Психиатр не выбирает между «лечить причину» и «лечить симптом». Он сначала должен понять, с чем вообще имеет дело. И здесь начинается клиническое мышление.
В нормальной клинической работе врач движется не от симптома сразу к таблетке, а по нескольким уровням.
Условно эту последовательность можно представить так:
симптомы → синдром → заболевание (нозология) → регистр → динамика заболевания → прогноз → лечение.
1. Симптомы
Первое, что получает врач, — отдельные жалобы и признаки.
Например:
* бессонница;
* тревога;
* снижение настроения;
* раздражительность;
* бредовые идеи;
* галлюцинации;
* нарушения памяти;
* навязчивости;
* снижение активности;
* эмоциональная холодность.
Но отдельный симптом ещё практически ничего не говорит о природе заболевания.
Одна и та же бессонница может возникнуть при депрессии, мании, тревожном расстройстве, интоксикации, органическом поражении мозга, соматическом заболевании или просто вследствие изменения режима сна.
Поэтому психиатр не должен останавливаться на уровне: «Есть бессонница — будем лечить бессонницу».
2. Из симптомов складывается синдром
Следующий уровень — синдромологический.
Врач пытается понять, как симптомы связаны между собой.
Например, сочетание сниженного настроения, ангедонии, психомоторной заторможенности, нарушений сна и аппетита, чувства вины и суицидальных мыслей образует уже не просто набор жалоб, а определённую депрессивную структуру.
А сочетание повышенного настроения, ускорения мышления, повышенной активности, сниженной потребности во сне и переоценки собственных возможностей формирует совершенно другую синдромальную картину.
Синдром — это уже определённая организация симптомов.
3. Затем возникает вопрос о нозологии
После этого врач пытается определить: какое заболевание стоит за данным синдромом?
Депрессивный синдром может встречаться при совершенно разных заболеваниях.
Он может быть проявлением:
* эндогенного расстройства;
* биполярного расстройства;
* органического заболевания мозга;
* некоторых соматических заболеваний;
* действия лекарственных препаратов или психоактивных веществ;
* реактивного состояния;
* расстройства личности;
* других психических расстройств.
То есть синдром ещё не равен диагнозу.
Именно поэтому хороший психиатр не должен мыслить исключительно категориями симптомов.
4. И, наконец, регистр
Даже внутри одного диагноза клиническая картина может существенно различаться.
В психиатрии имеет значение психопатологический регистр: уровень и характер нарушений — невротический, психотический, органический и т. д.
Это принципиально важно для выбора лечения.
Например, тревога может существовать как относительно поверхностный эмоциональный симптом, а может входить в структуру тяжёлой депрессии, психоза, органического расстройства или другого патологического процесса.
Снаружи это может выглядеть одинаково: «человеку тревожно».
Но клинически это могут быть совершенно разные состояния.
Психиатр видит не фотографию, а фильм
И здесь находится одна из важнейших особенностей клинического мышления.
Психиатр оценивает не только что происходит сейчас, но и:
* когда появились первые симптомы;
* что им предшествовало;
* как они развивались;
* были ли подобные эпизоды раньше;
* как человек функционировал между эпизодами;
* что провоцирует ухудшение;
* что приводит к улучшению;
* какие препараты уже применялись;
* как пациент на них реагировал;
* имеются ли соматические и неврологические заболевания;
* какова наследственная отягощённость;
* каковы особенности личности;
* какие существуют социальные факторы;
* насколько сохранён адаптационный потенциал;
* какова вероятность рецидива;
* каков прогноз.
Поэтому клиническое мышление — это не поиск одной-единственной «главной причины».
Это построение модели заболевания в динамике.
И в этой модели причинность вообще редко бывает линейной.
Причина, патогенез и симптом — это разные уровни
Для понимания лечения полезно различать как минимум три подхода.
Этиологическое лечение
Оно направлено на причину заболевания.
В идеальном случае это самый радикальный вариант.
Если заболевание вызвано инфекцией — лечим инфекцию.
Если причиной симптомов является дефицит определённого вещества — восполняем дефицит.
Если заболевание обусловлено действием токсического фактора — устраняем этот фактор.
Но есть принципиальная проблема: этиологическое лечение возможно далеко не всегда.
Мы можем прекрасно понимать, что заболевание имеет определённую биологическую, психологическую или социальную природу, но не иметь возможности непосредственно устранить эту причину.
Особенно это очевидно в психиатрии, где многие заболевания имеют многофакторное происхождение.
Нельзя просто найти одну кнопку с надписью «ПРИЧИНА» и выключить заболевание.
Патогенетическое лечение
Патогенетическая терапия воздействует не столько на первоначальную причину, сколько на механизмы развития и поддержания болезни.
Это очень важное отличие.
Например, причина какого-то заболевания может уже исчезнуть, но запущенный патологический процесс продолжает существовать.
И тогда воздействовать приходится именно на него.
В психиатрии огромное количество современной терапии фактически является патогенетической или патогенетически ориентированной.
Мы воздействуем на механизмы, которые поддерживают патологическое состояние, даже если не можем устранить все факторы, которые первоначально его запустили.
А что плохого в симптоматическом лечении?
На первый взгляд — всё очевидно.
Если у пациента болит голова, можно просто дать обезболивающее.
Но ведь причина боли останется!
Да.
Поэтому при некоторых заболеваниях бессмысленно ограничиваться только симптоматической терапией.
Но отсюда совершенно не следует, что симптоматическое лечение бесполезно.
Иногда именно симптом является главным источником страдания и непосредственной опасности.
Если человек испытывает мучительную боль, тяжёлую тревогу, бессонницу, возбуждение, психотические переживания или суицидальные импульсы, врач может быть обязан сначала уменьшить интенсивность этих проявлений.
И это не означает, что врач «не занимается причиной».
Иногда это означает, что врач сначала спасает пациента от последствий болезни, а уже затем получает возможность работать с её механизмами и причинами.
Симптом иногда становится частью причины
Здесь появляется ещё более интересная вещь — порочные круги.
В медицине далеко не всегда можно провести прямую линию:
причина → болезнь → симптом.
Иногда возникает петля:
причина → симптом → изменение состояния организма → усиление патологического процесса → усиление симптома.
И тогда первоначальный симптом становится фактором поддержания заболевания.
Например, бессонница может быть следствием тревоги.
Но несколько ночей тяжёлой бессонницы сами начинают усиливать тревожность, эмоциональную нестабильность, раздражительность и когнитивные нарушения.
Получается:
тревога → бессонница → истощение → усиление тревоги → ещё большая бессонница.
Что в таком случае означает фраза:
«Не надо лечить бессонницу. Надо лечить причину!»
Она превращается в довольно странную рекомендацию.
Потому что сама бессонница уже стала частью механизма, поддерживающего патологическое состояние.
Разорвать этот круг можно одновременно воздействуя и на исходный механизм, и на симптом.
Другой пример — боль
Боль может возникнуть вследствие повреждения тканей.
Но затем она способна приводить к мышечному напряжению, ограничению движений, нарушению сна, тревоге и снижению физической активности.
В результате:
повреждение → боль → напряжение и обездвиженность → ухудшение функции → усиление боли.
В какой-то момент обезболивание становится не просто попыткой «замаскировать симптом».
Оно может быть частью патогенетической стратегии разрыва патологического круга.
То же самое можно увидеть в самых разных областях медицины.
В психиатрии порочные круги особенно важны
Возьмём тревогу.
Человек тревожится → начинает избегать ситуаций → получает кратковременное облегчение → избегание закрепляется → круг доступных ситуаций сокращается → тревога усиливается.
Здесь поведение, которое первоначально было следствием тревоги, становится одним из механизмов её поддержания.
И тогда воздействие на «симптом» — например, уменьшение интенсивности тревоги — может создать условия, при которых пациент впервые сможет начать менять поведение.
Поэтому утверждение: «Нужно лечить причину, а не симптом» иногда просто не учитывает того, что симптом сам может стать частью патогенеза.
Более того: симптом иногда является диагностическим инструментом
Есть ещё одна важная вещь.
Симптом для психиатра — это не просто неприятное проявление, которое необходимо убрать.
Это ещё и информация.
Характер симптома, его сочетание с другими симптомами, последовательность их появления, реакция на различные воздействия — всё это помогает врачу уточнять диагноз.
Поэтому клиническое мышление начинается не с вопроса:
«Как убрать этот симптом?»
А с вопроса:
«Что этот симптом означает в структуре заболевания?»
Поэтому противопоставление «психиатр лечит симптом, психолог — причину» некорректно
Психиатрическая терапия может быть:
этиологической, патогенетической, симптоматической — или сочетать все эти подходы.
Причём в реальной клинической практике они часто используются одновременно.
Условно: этиологическое воздействие — если мы можем устранить причину; патогенетическое воздействие — если можем изменить механизмы болезни; симптоматическое воздействие — если необходимо уменьшить конкретные проявления заболевания и страдания пациента.
И всё это может быть совершенно рациональным лечением одного и того же человека.
Клиническое мышление сложнее красивых формул
Фраза «лечить надо причину, а не симптом» хорошо звучит в популярной психологии.
Но медицина вообще возникла именно потому, что реальная болезнь гораздо сложнее красивых формул.
Врач должен определить: что происходит → в рамках какого синдрома → при каком заболевании → на каком уровне психопатологии → как это заболевание развивалось → что его поддерживает → что угрожает пациенту сейчас → что можно изменить → что невозможно изменить → каков прогноз.
И только после этого решать, что именно лечить.
В конечном счёте вся эта дискуссия упирается в одну простую формулу:
Лечить надо не симптом и не болезнь — лечить надо больного!
Потому что в реальной клинической практике не существует абстрактной «болезни вообще». Есть конкретный человек с определённой почвой, особенностями организма и личности, сопутствующими заболеваниями, историей болезни, условиями жизни, ресурсами и ограничениями.
У одного пациента один и тот же симптом может быть случайным проявлением, у другого — центральным звеном патологического процесса, а у третьего — фактором, который уже сам поддерживает и усугубляет заболевание.
Поэтому врач не должен слепо следовать принципу «лечить причину» или, наоборот, «лечить симптом». Он должен понимать структуру и динамику болезненного процесса у конкретного пациента и выбирать то вмешательство, которое в данный момент действительно принесёт ему пользу.
Иногда это будет этиологическое лечение.
Иногда — патогенетическое.
Иногда — симптоматическое.
А иногда необходимо всё это одновременно.
Потому что цель медицины — не победить симптом и не доказать верность какой-либо теории. Цель медицины — помочь конкретному человеку.
И поэтому наиболее точная формула клинического мышления звучит так:
Лечить надо не симптом.
Не болезнь.
Лечить надо больного!