Обучение капсульной эндоскопии в Великобритании

Рина Сидху1, Марк Э. МакАлиндон1, Кэролин Дэвисон2, Саймон Пантер2, Олаф Хумбла3 и Мартин Койхель3

 1Отделение гепатологии и гастроэнтерологии, королевская больница в Хэлламшир, Глоссоп Роуд, Шеффилд S10, 2JF, Великобритания

2Отделение гастроэнтерологии, окружная больница в Тайнсайд, Тайн энд Вэар NE34 OPL, Великобритания

3Отделение лечения внутренних болезней, больница BethesdaBergedorf, Гамбург, 21029, Германия

 Авторское право © 2012 г. Рина Сидху еtal. Это статья для общего доступа с лицензией CreativeCommons«С указанием авторства», которая позволяет неограниченное использование, распределение и размножение в любом средстве массовой информации, при условии ссылки на оригинальную работу.

yudik.org  000

Капсульная эндоскопия (КЭ) является новым видом исследования тонкой кишки. Так как этот метод был изобретен в 1999 г., его широко применяют в методике исследований тонкой кишки во всем мире. Предоставление видео о КЭ требует указания ориентиров и объяснения патологии с целью формулировки плана управления. В Европе действует инфраструктура обучения для большинства эндоскопических процедур; но, несмотря на широкое применение, не хватает структурированного обучения КЭ. В этой статье внимание акцентировано на текущие доказательства и рекомендации по стандартизации обучения КЭ.

1. Введение

Капсульная эндоскопия полностью изменила метод гастроэнтерологического обследования тонкой кишки. После получения одобрения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) в 2001 г. показания к применению значительно расширились. Были выпущены европейские, американские, британские руководства по использованию КЭ (1-5). Несмотря на всемирное использование КЭ, все еще не хватает признанных стандартизированных рекомендаций для врачей, применяющих КЭ на практике. Также не хватает структурированного обучения для практикантов, желающих применять КЭ на практике, по сравнению с другими формами желудочно-кишечной эндоскопии. Учитывая быстрое распространение нового метода, возникает острая необходимость расширения диагностических знаний, навыков и оценки компетенции для применения КЭ.

2. Просмотр видео о капсульной эндоскопии

Для КЭ тонкой кишки есть примерно 8-11 часов видеозаписи, в зависимости от используемой диагностической системы КЭ (6). В настоящее время на рынке существует несколько прототипов КЭ, включая PillCamSB (GivenImaging, Yoqneam, Израиль), theEndocapsule (Olympus, Токио, Япония) и MiroCam (Intromedic, Сеул, Республика Корея). Небольшие исследования, сравнивающие эти устройства, не выявили между ними существенных отличий (7-9). Современное программное обеспечение позволяет считывающему устройству визуализировать изображения в едином, двойном или четырехугольном представлении, со скоростью от пяти до сорока изображений в секунду. Изображения можно сохранять как миниатюры с аннотациями. В большинстве видов программного обеспечения есть «подозреваемый индикатор крови», который показывает красные элементы изображения (10), помогающие считывающему устройству увидеть определенные участки с вероятной патологией. Также существует локализационное программное обеспечение, которое выдает информацию о нахождении капсулы в тонкой кишке. Среднее время считывания варьируется от 30 до 120 минут, в зависимости от перемещения в тонкой кишке, качества изображения и опыта считывателя (11).

 

3. Различные требования к обучению капсульной эндоскопии

В ряде исследований сравнивали считывание КЭ среди медсестер, практикантов по гастроэнтерологии/эндоскопистов и студентов медицинских ВУЗов (11-19). Существенная вариабельность результатов наблюдалась даже среди опытных врачей по капсульной эндоскопии (16, 17). Но исследования показали бóльшую согласованность по идентификации ориентиров и патологии среди экспертов, по сравнению с практикантами по гастроэнтерологии (15, 16), нет определенного количества врачей по капсульной эндоскопии, которые бы показали компетенцию. Но предварительный эндоскопический опыт показал, что практиканты интерпретируют КЭ изображений более точно, чем студенты медицинских ВУЗов (19).

В ряде исследований была показана роль медсестер в считывании информации КЭ и их помощи врачам (11, 12, 14, 20). Согласно опубликованным исследованиям, несмотря на то, что медсестры определяют дополнительные несущественные полученные результаты, они не пропускают серьезных патологий, по сравнению с врачами-специалистами. В недавнем слепом исследовании (выдержка), сравнивающем считывание результатов КЭ между опытной медсестрой и врачом, также не было обнаружено существенных отличий между диагностической мощностью и рекомендациями по применению, указанными в информации о КЭ (21).

Обучение КЭ тонкой кишки также помогает в интерпретации изображений капсульной эндоскопии толстой кишки (КЭТК); но этого недостаточно. В одном из первых исследований видео о КЭТК считывались врачами с большим опытом в КЭ тонкой кишки. Но специалисты, обученные КЭТК, имели более высокую диагностическую мощность в ходе отдельного считывания информации (22). В результате врачи, участвующие в последующем крупномасштабном многоцентровом исследовании КЭТК, должны были успешно выполнить считывание испытательных изображений до зачисления в исследование (23).

4. Обучение: подготовка

Структурированная программа обучения существует для большинства желудочно-кишечных эндоскопических методик во всем мире. В Великобритании в объединенной группе консультантов (JAG) существует минимальное количество эндоскопических процедур и установленных критериев для практикантов, которым необходимо соответствовать, чтобы считаться компетентным в каждой методике (24). Оценку компетенции проводят минимум два практиканта с целью проверки правильности полученных эндоскопических данных для ЖКТ (эндоскопия верхнего и нижнего отдела ЖКТ). В большинстве других стран Европы для проверки компетенции практикантов используют аналогичный подход.

Несмотря на ограниченное количество информации об обучении КЭ, в 2005 г. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) рекомендовало, чтобы обучение, проводимое за пределами общества по ЖКТ, должно включать практический курс минимум с 8 часами непрерывного медицинского обучения, с последующим изучением первых 10 примеров квалифицированными эндоскопистами (25). В американских директивах по эндоскопическому обучению стандартным процедурам в пределах общества определены 25 исследований капсульной эндоскопии в качестве предела для оценки компетенции (обязательный курс по гастроэнтерологии, третье издание, 2007 г., совместно опубликованный Американской ассоциацией исследований заболеваний печени (ASSLD), Американской коллегией гастроэнтерологов (ACG), Институтом ACG и Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE)).

В Великобритании обучение КЭ не является обязательным требованиям к обучению специалистов, и многие специалисты не получают обучение по всем направлениям в этой области. Исследование практикантов гастроэнтерологов показало, что в то время как они предлагают КЭ процедуры своим пациентам, только у 13% есть возможность сообщить о результатах исследования (19). Исследование также выявило, что 88% практикантов в стране заинтересованы в получении знаний о КЭ, и 40% планирует в будущем практиковать КЭ. Несмотря на очевидный интерес у практикантов, доступ к услугам капсульной эндоскопии и внутреннему обучению не одинаков. Более того, 45% отделений по заболеваниям ЖКТ в Великобритании обычно предлагают КЭ и более 90% гастроэнтерологов в Великобритании применяют капсульную эндоскопию (26). Это интенсивное проникновение КЭ в ежедневную практику определенно гарантирует стандарты для обучения и оценки компетенции. Эта неудовлетворительная ситуация также является отражением ситуации в большинстве стран Европы.

5. Методы обучения

Был проведен ряд исследований, изучающих методы обучения эндоскопии ЖКТ. Исследования компьютерных или виртуальных имитирующих моделей эндоскопии верхнего отдела ЖКТ (27) и колоноскопии (28, 29) показали благоприятный эффект, в частности, для эндоскопии. Эндоскопическое тренировочное устройство Erlangen с биологическими образцами свиней было принято в качестве метода обучения в некоторых центрах Германии с внесением изменений в графики обучения (30). Кроме стандартной эндоскопии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) этот метод также применяют для обучения двойной баллонной энтероскопии (31).

Наилучшие методы обучения КЭ рассматривались в небольшом количестве исследований. В то время как в литературе указано, что предварительный эндоскопический опыт важен для считывания информации КЭ (19), обучение, требуемое для КЭ, сильно отличается от технической компетенции и практического обучения, требуемого для проведения гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии. Капсульная эндоскопия требует навыков, основанных на наблюдениях, узнавания и интерпретации важной информации на компьютерных изображениях с соответствующими рекомендациями по лечению.

Это требование к обучению КЭ было включено в официальные обучающие курсы в США и Европе, с предоставлением практического обучения на компьютерной рабочей станции для двух или трех уполномоченных лиц. Несмотря на отличие обучающих курсов в Европе, основные принципы включают практическое обучение с отведенным большим количеством часов на практические ситуации или ряд ситуаций. Темы, обсуждаемые на курсах, обычно включают практическое использование программного обеспечения, анатомические ориентиры и заболевания, вызывающие кровотечение в среднем отделе ЖКТ, а также воспалительные и опухолевые поражения в тонкой кишке. Многие курсы частично спонсируются одним из производителей КЭ. Так как принципы клинического применения КЭ не зависят от вида капсул, учебные планы курсов почти идентичны, независимо от программного обеспечения. Но в целях обеспечения согласованности обучения, в Европе используют только одну систему в ходе практического обучения. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) предлагает дробные курсы: с использованием GivenImagingили OlympusSystem. Большинство европейских курсов занимает два дня: 1-й день для начинающих и 2-й день для более углубленного обучения. Предварительные неопубликованные данные о некоторых европейских курсах свидетельствуют о существенном повышении знаний о классификации вида и важности полученных результатов для тонкой кишки, о патологии или вариантах нормы, согласно тому, как показано на изображениях КЭ (Рисунок 1), после посещении курсов.

Книги являются широко применяемым источником получения знаний. Есть книги о КЭ, с особым акцентом на практическом применении метода (32), общем получении изображений (33) или клиническом содержании (34). Прилагаемые DVD с видеоклипами (32, 34) могут улучшить визуальное понимание.

Вэб-обучение или электронное обучение является относительно новым методом, который быстро становится действующим методом образования специалистов после окончания ВУЗа с медицинскими специальностями. (35). Постгейт etal. оценили полезность обучающей программы компьютерного распознавания поражений при помощи КЭ на 28 практикантах с различным опытом (36). Практиканты в исследовании показали существенные улучшения в навыках распознавания поражений после прохождения специальной компьютерной программы, которая состояла из видеоклипов с нормальным анатомическим видом, случайными и патологическими результатами, целей обучения и интегрированных ответов на вопросы с выборочным ответом (36). В этой же группе также использовали программу, основанную на животных, вместе с КЭ с целью оценки скорости обнаружения полипов (37). Несмотря на помощь эндоскопического обследования, более крупные полипы, которые представляют особый интерес в клинической практике, менее точно определялись даже экспертами в КЭ и опытными эндоскопистами (37). Результаты еще одной программы с использованием жемчужных капсул в кишечнике животных, визуализированной при помощи КЭ, систематически занижались в размере студентами и экспертами. Но специалисты с опытом проведения более 400 КЭ были точнее, что свидетельствовало о непрерывном накоплении опыта даже после проведения многих наблюдений (38). В сравнительном многоцентровом исследовании видеофрагментов КЭ наиболее сложно было оценить размер поражений (39).

Obuchenie

Рисунок 1: (a-d) Статические изображения тестовых видео для оценки квалификации, приобретенной в течение официальных курсов для начинающих по капсульной эндоскопии.

(а) Опухоль подслизистой (карциноидная), (b) нормальные сосочки, (с) фокальная лимфангиэктазия (вариант нормы) и (d) ангиэктазия.

В опубликованной литературе все еще недостаточно информации о наилучшем способе и количестве часов обучения (график обучения) для достижения необходимой квалификации. Но исследования согласованности заключений различных исследователей показали, что правильное определение и классификация полипов и язв сложнее определения расширения сосудов или обнаружения активного кровотечения. Это обеспечивает основу при выборе тем, которые необходимо более подробно обсуждать на курсах.

В настоящее время в некоторых европейских странах, таких как Испания, предлагают официальные обучающие курсы по капсульной эндоскопии толстой кишки (КЭТК). Но более углубленные курсы включают электронные основы КЭТК и практическое обучение КЭТК.

6. Рекомендации по обучению капсульной эндоскопии

Обучение КЭ необходимо стандартизировать и согласовать с другими формами обучения эндоскопии. В настоящее время в США, Европе и Великобритании существует небольшое количество компьютерных обучающих практических курсов. В Великобритании обучающая программа КЭ, одобренная британским и американским обществом по заболеваниям ЖКТ, предоставляет обучение на начальном и углубленном уровне.

Обязательный курс должен содержать информацию о приобретаемой квалификации, результатах обучения т оценку относительно КЭ. Здесь должна быть информация об оценке пациента, процедуре КЭ, оборудовании, ознакомительных материалах, диагностике и рекомендации по применению. В обязательном курсе также должна быть информация о контроле осложнений и судебно-медицинских аспектах.

Эта информация может служить основой для национальных положений и руководств эндоскопических и гастроэнтерологических обществ. Должны быть установлены стандарты обучения и критерии квалификации с использованием форматирующего и обобщающего оценивания, которое может быть выполнено в малом масштабе. Необходимо определить формальную основу для аккредитации врачей и медсестер по КЭ в ряде сертифицированных обучающих центров КЭ или включить в установленные обучающие программы КЭ, в согласовании с национальными органами по эндоскопии.

Степень необходимой квалификации будет зависеть от предполагаемой работы, которую будет выполнять практикант после прохождения курса обучения. Например, в некоторых европейских странах медсестры выполняют работу по ознакомлению, но в большинстве стран медсестрам не разрешено, согласно законодательству, ставить диагноз и предоставлять информацию видеозаписями КЭ.

В свою очередь этот официальный структурированный процесс поможет в обеспечении качества услуг по капсульной эндоскопии, практическом применении и обучении.

 

7. Цели обучения и практические моменты

(i)                 Капсульная эндоскопия представляет собой неинвазивный метод yudik.org-120x600_исследования тонкой кишки.

(ii)               Считывание информации с изображений КЭ требует определения ориентиров, интерпретации патологий и соответствующих рекомендаций по лечению.

(iii)             В Европе для практикантов существует установленная инфраструктура обучения для большинства форм эндоскопии.

(iv)             Несмотря на широкое применение, отсутствует структурированное обучение КЭ.

(v)               Предварительный эндоскопический опыт важен для считывания информации КЭ.

(vi)             Обучение КЭ на основе Web-технологий подтвердило свою полезность в распознавании поражений.

(vii)           Для официальной аккредитации КЭ требуется структурированная программа обучения КЭ.

 

Сокращения

 

СЕ: капсульная эндоскопия

UK: Великобритания

GI: Желудочно-кишечный

JAG: Объединенная группа консультантов

ССЕ: Капсульная эндоскопия толстой кишки

ASGE: Американская ассоциация исследований заболеваний печени

yudik.org_800x120

Добавить комментарий